Su piel del pene no baja...¿FIMOSIS?

Fimosis. ¿Tirones? ¡¡¡NO TIRONES!!!!

¿Por qué será que esta es una de las preguntar más repetidas en las revisiones de los niños?

Supongo que porque han habido cambios en cuanto a la manera de manejar la situación en los últimos tiempos...de forma que se entra con facilidad en confrontación entre "lo que dice la vecina", "lo que dice la abuela que le hacía a sus hijos", "y lo que dice el pediatra el joven", y "lo que dice el pediatra mayor"

¡¡¡Pues a mí, mi pediatra me dijo que le empezara a bajar la pielecita!!! -dice la vecina, sin tener en cuenta que el pediatra le dijo eso cuando el niño tenía ya 3 años.

¡¡¡ Pues a mí, desde que nació, el pediatra me dijo que se la empezara a bajar, y mi pediatra es muy bueno, es el que me llevaba a mí de pequeña!!! - dice la mamá de un amiga de la familia, sin tener en cuenta que quizás si su pediatra veía a la mamá de pequeña es que han pasado muchos años... y los estudios han podido cambiar, ¿no?

¡¡¡Que las abuelas saben de lo que hablan!!!, que yo he críado a 3  -dicen ellas.¡Y no les falta razón!...pero.... LAS COSAS NO SON LO QUE ERAN, y es bueno ¿no?

Así que, invitemos a las abuelitas a que lean este post (sonrisilla).

¿QUÉ ES LA FIMOSIS?

La fimosis es un estrechamiento de la apertura del prepucio, es decir:  la piel que recubre el glande. De forma que lo que nosotros vemos, es que la pielecita que recubre el pene no se puede bajar... Evidentemente, eso es algo que a los adultos no les pasa, por eso la familia lo ve como algo que no es normal.

Pues bien, no es normal, no...pero ¡no es normal en los niños mayores!. En cambio, la gran mayoría de los recién nacidos tiene fimosis, es decir, la puntita está muy cerrada, sin que podamos retraer la piel y dejar al descubierto el glande. ¿Y qué? ¡¡¡PUES NADA!!! ¡¡¡ABSOLUTAMENTE NADA!!! Es totalmente normal.

Vale de acuerdo, al nacer no le hice nada como me dijiste, pero...¿y ahora qué tiene ya un año y sigue igual, que hago? - Pues lo mismo que te dije al nacer: ¡¡¡ABSOLUTAMENTE NADA!!!

Vamos a ver, la explicación es la siguiente. Digamos que el niño al nacer es inmaduro en muchos aspectos, físicos, emocionales.... Y a medida que va creciendo las cosas van cambiando ¿verdad? Pues con la pilila pasa lo mismo. A medida que el niño se va haciendo mayor, la fimosis y las adherencias (glande y prepucio pegados por tejido fibroso finito), van desapareciendo espontáneamente, de forma progresiva. Hay varios factores que influyen en que esto sea así, como por ejemplo:

1. El propio crecimiento del pene, igual que crece la cabeza, ¡¡¡el pene también!!!. Y al crecer, necesita más espacio, y básicamente él por sí solito es el que va haciendo sus propios tironcitos de piel para caber en su capuchón. 
2. Los niños empiezan a tener erecciones espontáneas, es decir, ¡¡el pene vuelve a crecer más de forma puntual y autolimitada, luego vuelve a su tamaño normal!!, y con ello, sucede lo mismo que en el punto anterior, él solito va haciendo sus propios tirones de piel para poder erectarse. 
3. El propio pene produce una secreción blanquecina, que actúa como un lubricante natural, que a su vez va ayudando a que se vaya produciendo el despegamiento natural de la piel. 

Visto así....¿no pensáis que si el niño puede hacerlo solo, es mejor no tocarle? Yo pienso que sí. 

Este proceso no es igual en un niño que en otro, es decir, unos lo conseguirán antes y otros después. Habrá un pequeño porcentaje de niños que no lo conseguirán nunca. En ese caso, estos últimos son los que debemos ayudar...pero...¡¡¡¡un poco de calma!!!¿eso cuando?. Pues bien, tendremos que ayudarles cuando sean mayores.. Y cuando digo "cuando sean mayores", quiero decir aproximadamente a los 3-4 años, quizás antes, pero según factores muy puntuales.

En términos generales, aproximadamente el 80% de los niños a los 4 años ya se pueden retraer el prepucio sin problemas, sin haberles tenido que hacer NADA externamente. Por lo tanto, ante un proceso absolutamente natural lo más sensato es no hacer nada.

-¿Y MIENTRAS QUE HAGO? ¿LE LIMPIO? ¿LE TOCO?-

Lo recomendado desde el nacimiento es cuidar la higiene local, con una suave retracción de la piel hacia atrás, ¡hasta donde llegue de forma natural!, para poder limpiar la zona de los restos de orina del bebé o niño. Pero sin forzar, sin dolor y SIN TIRONES.

Lo que conocemos de antaño es que se recomendaba la retracción traumática del prepucio (el conocido tirón). Pues esto ACTUALMENTE ESTÁ CONTRAINDICADO. Además de producir dolor y rechazo por el niño, se pueden producir desgarros que como consecuencia generan cicatrices que empeoran la situación y el pronóstico de la fimosis.

-¿Y CUANDO TENGA 2-3 AÑOS, ENTONCES QUÉ?-

Pues lo que yo considero adecuado sería que, cuando veamos que el niño tiene la madurez suficiente como para ayudar en el proceso, aproximadamente 2-3 años, le enseñemos a que ellos solitos deben retirarse suavemente hacia atrás la piel (lo que puedan sin forzar), eso cada día, para limpiar correctamente. Por ejemplo, en el momento del baño. Esto va a colaborar con lo que ya va sucediendo de forma basal y natural.

- VALE, TENEMOS 4 AÑOS Y SEGUIMOS IGUAL. ¿SEGUIMOS SIN HACER NADA?-

Pues no, en este caso ya vamos a empezar a ayudaros. Esto es así, pero no porque no queramos haceros caso con anterioridad, sino porque tal y como describía antes, la gran mayoría antes de esta edad ya pueden retraerse la piel sin problema y sin haberles ayudado. En ese caso...¿tú que preferirías?. Si tu cuerpo es capaz de abrir esa piel solito...¿preferirías que te dejaran la pilila en paz o preferirías haberte ganado un tirón doloroso?. Yo vuelvo a tenerlo claro.

Eso sí, en ese pequeño porcentajes de niños que a esta edad siguen igual empezaremos a hacer un tratamiento con una pomada de corticoides. Tendremos que aplicarla a diario, 2-3 veces al día, durante varias semanas, consiguiendo con ello que se resuelvan el 75% de las fimosis que todavía quedan a esta edad. ¿Eso que quiere decir? PUES QUE EN UNA GRAN PARTE DE NIÑOS NOS HEMOS AHORRADO EL QUIRÓFANO.

Un pilar fundamental en el éxito del tratamiento con la pomada es su constancia. Insisto mucho en que hay que aplicarlo a diaro 2-3 veces al día. Se debe retraer la piel hasta donde se pueda, aplicar la pomadita, y mantener la piel así estirada sin forzar durante 30-60 segundos. Esto debe ser continuo durante 4 semanas seguidas. Este ciclo de un mes, puede repetirse hasta 3 veces si no ha habido éxito con los anteriores, siempre con un período en medio de descanso de unos 15 días, período en el que aprovecho para reevaluar qué hemos conseguido.

Si con alguno de estos ciclos conseguimos nuestro propósito: ¡GENIAL!. Ahora queda evitar que vuelva a cerrarse. Para ello debemos recordar a los niños que cada día deben seguir con la rutina de echarse la piel hacia atrás, pero no solo para evitar que se cierre, sino también por higiene, para limpiar la zona y así evitar infecciones.

- DOCTORA, ¿HABRÁ QUE LLEGAR A OPERAR?-

Pues bien, son pocos los casos que llegan a quirófano, pero algunos sí. Si a pesar de los ciclos con corticoide tópico no se consigue abrir la piel, no quedará más remedio que acudir al cirujano pediátrico. Éste lo que hará será una operación llamada circuncisión, es decir, extirpan la piel del prepucio quedando el glande siempre al descubierto.

-PUES A MI HIJO TUVIERON QUE OPERARLE ANTES DE ESA EDAD- 

Sí, puede ser.

Las motivos más habituales que pueden llevar a tener que operar con anterioridad a la edad descrita, pueden ser:

• Cuando al orinar el prepucio se hincha como un globo (globo prepucial)
• En los casos en los que es al retraer la piel del prepucio se produce un importante anillo de estrangulación del pene
• La recurrencia de infecciones de orina que parezcan estar causadas por el déficit de higiene que puede provocar una fimosis importante. 
• Infecciones de repetición del glande-prepucio, lo que denominamos "balanits"
• Y otro motivo, en este caso de urgencia, sería en la parafimosis, es decir, una complicación que consiste en que una vez retraído el prepucio, el anillo formado es tan estrecho que no puede volver a su situación original, quedando el glande atrapado y estrangulado. 

¿Tenemos gripe? ¡¡Si!!

Pues si el anterior post era: ¡nos preparamos para la gripe!.....este post es la parte siguiente:

¿TENEMOS GRIPE? ¡¡¡SÍII!!!

La gripe vuelve a hacer de las suyas estas semanas. De guardia este fin de semana... y ¿qué tienen nuestros peques estos días? GRIPES! GRIPES! Y GRIPES al poder!!!. Meses después de la época de vacunación antigripal...... ¡llegó la gripe! Según los últimos datos recabados por el Instituto de Salud Carlos III la actividad gripal el España ha vuelto a triplicarse en apenas una semana.

- Doctora, vengo por qué Manolito de 6 años lleva 3 días de fiebre alta, le duele la cabeza, la garganta, la barriga, está cansado...dice que le duelen las piernas.... y ¡esto no es normal!.. -Yo: Desde luego, normal no es... no es lo normal por qué a diario no estamos así!!! ¡pero grave tampoco!. ¿Conoces la gripe?... Pues Manolito tiene todos los síntomas de haber pillado el gripazo del invierno. Un poquito de sofá, mantita y peli de dibujos, con alguna dosis de antitérmico para que se encuentre más espavilado, una buena hidratación, y una buena dosis de mimitos... ¡eso es lo que necesita Manolito! Y en unos días estará como nuevo... :D

Conversaciones parecidas a esta han sido las habituales en los casi 100 niños visitados durante los días de guardia. ¿Antibióticos? Pues antibióticos este fin de semana muy poquitos, porque la mayoría de los niños lo que tenían eran gripes normales, no complicadas, en las que sabemos que los antibióticos, nos guste o no, no son la solución del problema. 

¿Repasamos la gripe?

La gripe es una enfermedad viral del tracto respiratorio que afecta a personas de todas las edades y condición social. ¡¡¡También a los niños!! Uno de los mitos erróneos que hay sobre la gripe es que los niños no tienen gripe. Esto pues, es un grave error, ya que la gripe produce un elevado número de hospitalizaciones, e incluso complicaciones importantes en niños, sobre todo en los menores de un año. 

Si le ponemos cifras, podemos decir que durante las epidemias de gripe, aproximadamente el 10-40 % de los niños sanos pasan por una de ellas, incluso alguno de ellos requerirán hospitalización, por las complicaciones que puede tener. De todos los pacientes que pueden sufrir una gripe, conocemos que son los menores de un año, y las mayores de 65 años los que tienen más riesgo de complicaciones y de requerir hospitalización. 

¿Quién es el causante?

Pues el virus de la gripe! Hace años que se conoce; este virus se aisló por primera vez en 1933. 

Existen tres tipos de virus de la gripe: A, B y C. Son tanto el A como el B, los que pueden dar formas epidémicas, es decir, los que predominantemente causan las brotes de infección en nuestros inviernos, y són los que causan que una gran parte de las clases de la escuela de los niños estén desérticas!

¿Cómo se transmite el virus de la gripe?

Pues aunque también puede transmitirse a través de objetos contaminados, el principal mecanismo es la vía aérea, eso quiere decir: mediante las gotitas que expulsan los enfermos al hablar, toser o estornudar y que alcanzan a las personas que no están infectadas principalmente por vía respiratoria (nariz o boca). Una persona infectada puede ir transmitiendo la infección a múltiples personas, de ahí las elevadas tasas de contagio y las grandes epidemias que surgen en una época del invierno. La gripe suele observarse en los meses frios, de Octubre a Marzo, depende el invierno. 

La persona infectada, pasará aproximadamente entre 1 y 4 días sin sintomas, apareciendo posteriormente los síntomas de la enfermedad. ¿Y cuando puede contagiar a otros?. Pues bien, las elevadas tasas de contagio también están favorecidas porque desde unos días antes de que aparezcan los síntomas, el niño, que ya está incubando el proceso, al ser portador del virus, es capaz de ir transmitiéndolo a los demás. Imaginemos la escena: “Pablito, de 10-12 meses por ejemplo, ha ido a la guarderia. Hoy ha ido porque el niño está bien, no tiene fiebre, no tiene mocos..... ¡qué bien! ¡una semana que parece que Pablito está bien!”. Pues como está bien, ¿que hace en la guarde?, pues lo de siempre, meterse la mano en la boca, quitarle los juguetes a María, su amiga, gatea o camina de un lado a otro de la clase tocándolo todo y metiéndose el jueguete que ha encontrado a la boca... Juguete que como es normal, minutos después le quita María, diciéndole “¡¡¡Mío!!!”... ¿que graciosos verdad?” Pues la verdad es que sí..... hasta que 24 horas después la mamá de Pablito avisa a la guardería que va no va a ir porque tiene fiebre, mocos..... “¿qué tiene Pablito?” -Le preguntan las mamás del resto de niños de la guardería, por uno de esos grupos de whatsapp que están de moda...- . “Pues le han hecho una prueba en la nariz, le han recogido un moquito para analizar, y me han dicho que tiene gripe”... ¿Como continúa la historia?. Pues bien, el resto de la clase tiene bastantes números de coger también la gripe, puesto que el día antes de que Pablito tuviera sintomas estuvo haciendo lo que hacen los niños, tocarlo todo, cogerlo todo, hablar y toser cerca de los demás niños........ Si pudiéramos ver los bichitos, imaginaos una fuente de bichitos contagiosos por las superficies de los juguetes...dentro de las gotitas de saliva que salen al toser...etc...etc... Dicho así, da para pensar, ¿eh? 

¿Cómo sabemos si tiene gripe? ¿Qué manifestaciones clínicas tiene?

La gripe tiene formas muy variadas de presentarse, de hecho, en muchas de las ocasiones, pasa desapercibida y apenas nos damos cuenta. 

La forma más clásica cursa con fiebre elevada (39-40º), a diferencia de un catarro simple, que suele ir con fiebre más bajita. Suele empezar de forma aguda, y acompañarse de malestar, escalofríoas, tos, mucosidad acuosa en la nariz, dolor de garganta, dolor de cabeza, poquita hambre, dolor de piernas y brazos... Esto suele ser así en los niños más mayorcitos, aunque también puede presentarse en forma de laringitis, bronqutiis, conjuntivitis, fiebre sin foco aparente... En este caso, por lo poca tipicidad de los sintomas, si el niño está bien y por ello no es necesario hacer pruebas más especificas, puede ser que nos vayamos de la consulta sin el diagnóstico claro de “gripe”... digamos que es una enfermedad que se disfraza de muchas formas, y por eso muchas veces se queda sin tener la “etiqueta de gripe”. 

Si comentaba en las lineas anteriores que a veces tiene presentaciones poco claras, en los niños pequeños y lactantes aún puede pasar más desapercibida, porque los síntomas pueden ser aún más variados y tan poco típicos que es fácil no pensar que quizàs ese cuadro es una gripe. Es decir, que a vecer puede cursar simplemente con una fiebre que no tiene un foco claro, con un cuadro de barriga con náuseas, vómitos y dolor abdominal.....

En resumen, a veces es dificil el diagnóstico. No todo “cuadro general” en invierno es una gripe, ni todas las gripes dan sintomas generales fáciles de reconocer....así que, almenos debemos tener en mente esta posibilidad diagnóstica en estas épocas en las que ya vemos los primeros casos. 

¿Cuál es el tratamiento de la gripe?

Pues debido a que es una enfermedad viral, y autolimitada (es decir, que en un niño inmunocompetente, es el propio organismo el que combate la infección), el tratamiento es únicamente sintomático. 

¿Qué quiero decir con tratamiento sintomático?. Pues esto significa simplemente, que debemos darle lo que necesite para encontrarse mejor mientras pasan esos 3-4-5 días que duran los síntomas: 

• Suelen tener fiebre. Podemos darle un antitérmico para reduir la fiebre y que con ello estén más cómodos y tranquilos. 
• Suelen comer poquito, y con la fiebre pierden líquido, con lo que debemos asegurarles una buena hidratación, ofreciéndole líquidos, calditos, alimentos que les apetezcan....
• Suelen estar cansados. Dejemos que estén tranquilitos en casa, cama y/o sofá. Reposo. Se han ganado la peli de dibujos animados. 
• Pueden tener dolor de cabeza, dolor de piernas, dolor de garganta.... En este caso, la misma medicación que le hemos ofrecido para la fiebre, ayudará a aliviar estos síntomas. En caso que no haya tenido fiebre, se puede ofrecer ibuprofeno para aliviar estas molestias. 
• Y la dosis de mimitos de mamá y papá...¡eso no puede faltar!

¿¿¿¿Antibiótico???

Lo hablamos en el punto siguiente. El uso de antibióticos debería restringirse para aquellas ocasiones que la gripe se complica y el niño presenta alguna infección bacteriana secundaria a la gripe, o como profilaxis en pacientes de alto riesgo como son los pacientes con Fibrosis Quística. 

¿Se puede complicar una gripe en niños?

Pues la verdad es que, al igual que cualquier otra infección viral: SÍ. Esto es algo que a las familias les cuesta entender, y es tarea de los sanitarios esta faena educativa, de explicaros como funcionan estos procesos, cual es su curso, cuáles son las posibles evoluciones, y porqué en un caso damos antibiótico y en otros casos no. Por mucho que nos agradaría que el niño se pusiera bueno al instante, eso mayoritariamente no es posible... y si no está indicado, por mucho que le demos un antibiótico, tampoco va a suceder así. Nosotros tenemos una tarea, explicar. Y vosotros los papás, tenéis otra tarea: querer confiar en las explicaciones que os damos. 

Pues bien, una vez dicho esto... la explicación pertinente es que, en un porcentaje no despreciable de niños, esa fiebre que empezó siendo por una gripe, se mantiene porque hay algo más. ¿Qué es ese algo más que hay? Pues en un 20 % de los niños sobretodo menores de 6 meses, pueden acabar haciendo una otitis en contexto de la gripe o secundaria a ella, de las cuáles aproximadamente 2 de cada 3 casos serán sobreinfecciones bacterianas, es decir: teniamos un virus, y ahora una bacteria también ha decidido sobreinfectarnos, aprovechando el estado de debilidad por la infección gripal. Este sería uno de los casos en los que habría que dar antibiótico. Otras formas de complicarse una gripe sería en forma de bronquiolitis, o neumonias (esta sería la compliación más frecuente) (tanto por el virus de la gripe como por sobreinfección bacteriana), convulsiones febriles... u otra serie de infecciones posibles, que debemos sospechar si aparecen sintomas diferentes a los previos, o bien persiste el cuadro de fiebre más allá de 3-4-5 días. 

No hay que olvidrar, que otra posibilidad y forma de presentación, es la de las exacerbaciones de patologías de base como asma, fibrosis quística, neumopatías crónicas... En pacientes con patologías crónicas de base, hay que ir un poquito más allá de las recomendaciones habituales, así que en ellos vale la pena una consulta a tiempo con el pediatra, y valorar si en este caso, y según la patología basal, si se beneficiaría de una pauta de antibiótico profiláctica (ejemplo, en pacientes con fibrosis quística). 

¿Y cómo prevenir?

Pues bien, evitando todo lo que sucede en el ejemplo que os ponía de Pablito en la guardería. :D

Para evitar los contagios a las personas que conviven con el paciente (en domicilio, o escuela si hablamos de los días que aún no tiene síntomas), debemos intensificar un correcto lavado de manos, además de utlizar pañuelos desechables para limpiar las secreciones, evitar compartir objetos, ventilar las habitaciones, evitar las grandes aglomeraciones de gente durante los meses de mayor incidencias de casos de gripe.... Imaginaos la escena de los bichitos saltando por la superficie de los juguetes....;)

EN RESUMEN: 

• Un gran porcentaje de niños va a padecer la gripe este invierno. En muchos de las casos va a pasar desapercibida, en otros casos va a parecer un catarro, y en otro porcentaje de casos va a llegar a despistarnos. 
• Dentro de los síntomas, que van a poder ser variados, va a predominar la fiebre, que va a ser alta, y puede durar 3-4-5 días, autolimitándose posteriormente. 
• El tratamiento va a ser sintomático para que el niño se encuentre lo mejor posible. De entrada, no requiere antibiótico. 
• En caso de que aparezcan sintomas diferentes a los presentes en los dias previos, con mal estado del niño, y/o con fiebre que perdura más allá de 3-4-5 días, habrá que consultar al pediatra para descartar posibles complicaciones que en este casi sí requerirían un manejo diferente. 
• Evitar los contagios, sobretodo con medidas de higiene correctas y evitando aglomeraciones con gente infectada (recordad que en muchos casos la persona que nos va a contagiar, todavía no tiene ni los síntomas como para reconocerlo)
• Y por últimos, aquellos niños con patologías crónicas de base, pueden ser especiales en estas situaciones, así que, consulta a tu pediatra. 

Ah si!!!!!..... Ahora sí: POR ÚLTIMO!!!!!! Recordemos que el año que viene volverá a haber etapa de vacunación, así que, si este año no lo hemos hecho, recordemos que los niños mayores de 6 meses pueden vacunarse para prevenir la gripe, así como sus familiares cercanos. No cabe decir, que en aquellos niños con patologías crónicas de base la recomendación de vacunación antigripal tiene una recomendación aún muchísimo más intensa. 

Y ahora que sabemos un poquito más sobre la gripe, vamos a respirar hondo, y llevarla lo mejor que podamos. ¡Feliz semana!